金山網(wǎng)訊     “現(xiàn)在在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，血糖、血壓、體重能一起管，還有專門的并發(fā)癥篩查和運(yùn)動(dòng)營養(yǎng)指導(dǎo)，不用跑大醫(yī)院，在‘家門口’就把慢病管好了。”近日，居民王先生到京口區(qū)健康路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基層慢病篩防中心復(fù)診時(shí)說。此次復(fù)診，中心全科醫(yī)生于懿為他完成眼底篩查、血壓血糖監(jiān)測，并結(jié)合最新數(shù)據(jù)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。看著持續(xù)下降的BMI（身體質(zhì)量指數(shù)），王先生連連稱贊。

從2023年確診糖尿病時(shí)的單一指標(biāo)管控，到如今享受“防-篩-診-治-康-管”全周期服務(wù)，王先生的就醫(yī)體驗(yàn)升級(jí)，正是健康路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心深耕慢病管理、實(shí)現(xiàn)三級(jí)跨越的寫照。該中心歷經(jīng)2020年、2023年、2025年三次提檔升級(jí)，持續(xù)聚焦群眾就醫(yī)需求，推動(dòng)基層慢病管理做深做實(shí)。

建標(biāo)準(zhǔn)化代謝中心 糖尿病診療更規(guī)范

2020年，健康路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建成我市首家基層標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心，以“一個(gè)中心、一站服務(wù)、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”為核心，為糖尿病患者提供規(guī)范化診療與管理服務(wù)。2023年，王先生確診糖尿病，空腹血糖達(dá)11.8毫摩爾/升、糖化血紅蛋白達(dá)10.5%。納入管理后，在社區(qū)醫(yī)生的規(guī)范治療下，王先生各項(xiàng)指標(biāo)快速恢復(fù)正常，糖化血紅蛋白穩(wěn)定在5.9%。

于懿介紹，早期標(biāo)準(zhǔn)化代謝中心雖實(shí)現(xiàn)糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療，但仍存在短板，多以單一病種管理為主，缺少并發(fā)癥系統(tǒng)篩查，高血壓、冠心病等共病未納入綜合管理，難以滿足群眾多病一體化管理的需求。

升級(jí)慢病管理中心 多病種協(xié)同更高效

順應(yīng)群眾就醫(yī)需求，2023年，該中心升級(jí)建成慢性病健康管理支持中心，構(gòu)建“全科干預(yù)+公衛(wèi)管理+專科支撐”協(xié)同管理模式，將高血壓、冠心病、慢阻肺病、骨質(zhì)疏松癥等老年常見病與慢病共病全部納入規(guī)范管理。

2024年初，王先生出現(xiàn)血壓升高、尿蛋白異常，隨即納入一體化管理。于懿為其制定個(gè)性化降壓方案，建立統(tǒng)一健康檔案，實(shí)現(xiàn)多指標(biāo)同步監(jiān)測。王先生無需多科室奔波，在社區(qū)即可完成全套檢查與診療，數(shù)月后尿蛋白異常明顯好轉(zhuǎn)。

“一個(gè)醫(yī)生管好幾樣病，不用掛多個(gè)號(hào)，檔案互通讓醫(yī)生更了解病情，看病省心多了。”王先生的感受，道出了眾多慢病患者的心聲。中心此次升級(jí)，推動(dòng)慢病管理從單病種向多病種綜合管控轉(zhuǎn)變。

創(chuàng)成省級(jí)篩防中心 全周期服務(wù)更完善

2025年，中心成功創(chuàng)成江蘇省基層慢病篩防中心，獲評(píng)省級(jí)“2025年度‘兩篩三防’綜合先進(jìn)單位一等獎(jiǎng)”“2022-2025三年周期綜合先進(jìn)單位三等獎(jiǎng)”，構(gòu)建起“防-篩-診-治-康-管”全周期慢病防控體系。針對(duì)王先生BMI超標(biāo)問題，中心將其納入“兩篩三防”專項(xiàng)管理，聯(lián)合營養(yǎng)、康復(fù)團(tuán)隊(duì)制定藥物、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)綜合干預(yù)方案。目前，王先生BMI顯著下降，血壓、血糖持續(xù)穩(wěn)定。

升級(jí)后的慢病篩防中心服務(wù)能力全面提升，可開展血糖血壓監(jiān)測、眼底篩查、頸動(dòng)脈超聲、糖尿病微血管篩查等項(xiàng)目；同時(shí)融合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推出糖尿病微血管篩查包、卒中篩查包等個(gè)性化服務(wù)，精準(zhǔn)對(duì)接居民健康需求。

數(shù)據(jù)顯示，2025年，健康路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托基層慢病篩防中心，實(shí)現(xiàn)轄區(qū)2萬余名居民慢病篩查全覆蓋，新發(fā)高血壓患者近1240人、2型糖尿病患者近560人，開展并發(fā)癥專項(xiàng)篩查2.05萬人次。高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率分別達(dá)78.28%、79.4%，均超額完成省級(jí)考核標(biāo)準(zhǔn)；個(gè)性化篩查包簽約量大幅增長，實(shí)現(xiàn)篩查全域化、管理精細(xì)化、服務(wù)精準(zhǔn)化。健康路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任徐鈞表示，中心每一次升級(jí)都圍繞患者需求補(bǔ)短板、強(qiáng)服務(wù)，核心是讓居民在“家門口”享受更優(yōu)質(zhì)、全面、精準(zhǔn)的慢病管理服務(wù)。下一步，中心將持續(xù)升級(jí)智慧管理體系、完善全周期健康管理機(jī)制，爭創(chuàng)國家級(jí)內(nèi)分泌特色?？疲?dāng)好基層健康“守門人”。（通訊員 仇亞平 記者 景泊）